فرمت فایل: پاورپوینت - ppt  

کتاب سبز - قابل ویرایش ) 

تعداد اسلاید : 40
بنام آنکه جان را فکرت آموخت اصول درمان ضد ميكروبي اصول درمان ضد ميكروبي چندين نكته كليدي را بايد در تصميم گيري در خصوص استفاده تجربي مناسب از عوامل ضد ميكروبي در شير خواران و كودكان مدنظر قرارداد. 1- دانستن تشخيص افتراقي متناسب با سن 2- يك تاريخچه كامل و معاينه فيزيكي همراه با بررسي هاي آزمايشگاهي و راديوگرافيك به منظور تعيين تشخيص هاي اختصاصي ضروري است. 3- تاريخچه واكسيناسيون ممكن است نمايانگر كاهش خطر ، البته نه ضرورتاً حذف خطر، براي بيماري هايي باشد كه دوره هاي واكسيناسيون آنها كامل شده باشد. 4- عفونت در كودكان دچار ضعف ايمني اغلب از باكتري هايي كه دركودكان واجد ايمني كارآپاتوژن به حساب نمي آيند، ناشي مي شود. 5- وجوداجسام خارجي خطرعفونت هاي باكتريايي را افزايش ميدهد. 6- احتمال گرفتاري CNS را بايد در نظر داشت زيرا بسياري از عفونتهاي باکترمیک در دوران کودکی، همچون هموفیلوس آنفلوانزا نوع B، پنوموکوک، و مننگوکوک، خطر قابل توجهی برای گسترش بهCNS را به همراه دارند. الگوهاي مقاومت ضدميكروبي درجامعه و در مورد پاتوژن بالقوه مسبب كه به صورت تجربي تحت درمان است . مكانيسم هاي دخيل در مقاومت ضد ميكروبي غير فعال سازي انزيمي آنتي بيوتيك كاهش نفوذ پذيري غشاي سلول به آنتي بيوتيك هاي درون سلولي فعال بيرون ريختن آنتي بيوتيك به خارج از باكتري محافظت يا دگرگوني مكان هدفگيري آنتي بيوتيك توليد بيش از حد مكان هاي هدف عبور كردن از محل اعمال اثر آنتی بیوتیک . اعمال اثر آنتي بیوتیک با حصول سطح درمانی در محل عفونت مرتبط است. كودكان بزرگ تر سابقاً انتخاب آنتي بيوتيك در نوپاها و كودكان كم سن و سال با توجه به حساسيت يكنواخت اين گروه سني به بيماري مهاجم ناشي از هموفيلوس انفلوانزا نوعB انجام مي شد. ساير پاتوژن ها به ويژه مهم اين گروه كه بايد مد نظر قرار گيرند عبارتند از: اس. پنوموني، مننگوكوك و اس. اورئوس مقاومت ضد ميكروبي عموماً با اس . پنوموني واس. اورئوس ديده مي شود. بسته به تشخيص اختصاصي، ساير پاتوژن هايي كه عموماً در كودكان مسن تر ديده مي شود عبارتند از : موراكسلا كاتاراليس، سويه هاي غير قابل دسته بندي هموفيلوس انفلوانزا و ميكوپلاسما پنوموني ، كه موجب عفونتهاي گوش و حلق و بيني و پنوموني مي شوند. استرپتوكوك گروه A ، كه موجب فارنژيت ، عفونت هاي پوست و بافت نرم، استئوميليت ، و آرتريت سپتيك مي شود. كينگلا كينگايي، كه موجب عفونت هاي استخوان و مفصل مي شود، استرپتوكوكهاي ويريدانس و آنتروكوك ، كه موجب آندوكارديت ميشوند. سالمونلا، كه موجب عفونت روده اي ، باكتريمي ، استئوميليت و آرتريت عفوني مي شوند . اين پيچيدگي موجب تخمين كمتر از حد واقعي اهميت شكل گيري يك تشخيص باليني واضح ، شامل يك ارزيابي از شدت عفونت، همراه با اطلاع از الگوهاي حساسيت موضعي در اجتماع مي شود. بيماران دچار ضعف ايمني و بستري خطرات همراه با حالات سركوب كننده ايمني (بدخيمي، پيوند عضو توپر، يا سلول هاي پايه اي خونساز) همراه با بستري طولاني مدت كه زمينه را براي ابتلا به عفونت هاي بيمارستاني (مراقبت ويژه سوختگي ها) مستعد مي كند، حائز اهميت است. پسودوموناس آئروجينوازا و ارگانيسم هاي روده اي مثل اي. كولاي و كلبسيلا پنوموني، آنتروباكتر، و سراسيه، به عنوان پاتوژن هاي مهم فرصت طلب در اين چنين حالاتي بايد مدنظر قرار گيرند. عفونت هاي همراه با وسايل طبي حالت خاصي وجود دارد كه مصرف آنتي بيوتيك را تحت تاثير قرار ميدهد و آن عبارت است از: وجود وسيله طبي درون بدن، همچون كاتتر وريدي ، شانت بطني – صفاقي ، استنت ، يا ساير كاتترها علاوه بر اس.ارئوس، استافيلوكوكهاي كواگولاز منفي نيز از اهميت عمده اي برخوردار است. استافيلوكوك هاي كواگولاز منفي به ندرت بدون يك فاكتور خطر مثل كاتتر درون بدن، موجب بيماري جدي ميشوند. در رژيم هاي آنتي بيوتيكي تجربي، بايد اين خطر را در نظر داشت. علاوه بر آنتي بيوتيك درماني مناسب ، برداشتن يا تعويض ماده مصنوعي كلونيزه، عموماً براي معالجه مورد نياز است. آنتـي بيوتيـك هاي مورد استـفاده در كـودكان پني سيلين ها پني سيلين ها با ارزش اند و عموماً در درمان بسياري از بيماريهاي عفوني كودكان مورد استفاده قرار مي گيرند. پني سيلين ها داروهاي انتخابي براي عفونتهاي شايع ناشي از استرپتوكوكA وB، ترپونما پاليدوم (سيفليس)، ليستريا مونوسيتوژن، ونيسريا مننژيتيديس است. اين پني سيلين هاي نيمه صناعي (نافسيلين، كلوگزاسيلين ، ديكلوگزاسيلين) در درمان عفونت هاي استافيلوكوكي حساس سودمندند، اگرچه شيوع فزاينده MRSA ، استفاده از اين داروها را با محدوديت روبرو كرده است. آمينوپني سيلين ها (آمپي سيلين ، آموكسي سيلين) به منظور فراهم نمودن فعاليت وسيع الطيف در مقابل ارگانيسم هاي گرم منفي مثل اي . كولاي واچ. آنفلوانزا ابداع شد، اما بروز مقاومت را در بسياري از شرايط باليني محدود ساخته است. كاربوكسي پني سيلين ها (كاربني سيلين، تيكارسيلين) و اوريدوپني سيلين ها (پي پرا سيلين ، مزلوسيلين ، آزلوسيلين) نيز واجد فعاليت در مقابل بيشتر سويه هاي پسودوموناس آئروجينوزا هستند. مقاومت به پني سيلين توسط مكانسيمهاي متعددي ميانجيگري مي شود. توليد بتالا كتاماز يك مكانيسم شايع است كه بسياري از ارگانيسم ها از خود بروز مي دهند و ممكن است با درجات مختلفي از موفقيت، بر پني سيلين حاوي مهارگر بتالاكتاماز فائق آيد. اين محصولات تركيبي (آمپي سيلين – سولباكتام، آموكسي سيلين – كلاو ولانات، پي پر اسيلين – تازوباكتام) در درمان ارگانيسم هاي مقاوم در صورتي كه مقاومت با واسطه بتالاكتاماز ايجاد شده باشد ، بسيار موثر است . به طور قابل توجهي ، اس. اورئوس و اس. پنوموني از طريق مكانيسم هايي غير از توليد بتالاكتاماز ، مقاومت به بتالاكتام را ميانجيگري ميكنند. اين عوامل تركيبي از ارزش كمي در درمان اينچنين عفونتهايي برخوردار مي باشند. سفالوسپورين ها اين عوامل بطور گسترده به شكل خوراكي و تزريقي در كودكان مورد استفاده قرارمي گيرند. سفالوسپورين هاي نسل اول (سفازولين، كه يك شكل تزريقي است، و سفالكسين، كه يك معادل خوراكي است) عموماً در درمان عفونتهاي پوست و بافت نرم ناشي از سويه هاي حساس اس.ارئوس و استرپتوكوك گروه A مورد استفاده قرار ميگيرد . سفالوسپورين هاي نسل دوم (سفوروكسيم، سفوكسي تين) داراي فعاليت بهتري از سفالوسپورين هاي نسل اول در برابر عفونتهاي گرم منفي دارند و در درمان عفونتهاي مجاري تنفسي ، عفونتهاي مجاري ادراري، و عفونتهاي بافت نرم مورد استفاده قرار مي گيرند . بسياري از عوامل نسل دوم خوراكي (سفاكلور، سفپروزيل ، لوراكاربف، سفپودكسيم) عموماً در درمان سرپايي عفونتهاي سينوسي – ريوي بكار مي روند. كارباپنم ها كارباپنم ها عبارتند از ايمي پنم، كه تركيبي از تينامايسين و سيلاستاتين است، و عوامل جديدتر يعني مروپنم و ارتاپنم. اين عوامل از نظر ساختمان پايه و مكانيسم اثر به آنتي بيوتيك هاي بتالاكتام شبيه اند. كارباپنم ها وسيع ترين طيف فعاليت ضد باكتريايي را در بين گروهاي مجازي آنتي بيوتيكي دارند و در مقابل ارگانيسم هاي گرم مثبت، گرم منفي، و بي هوازي موثرند . مروپنم براي درمان مننژيت كودكان مجاز شمرده شده است. MRSA و انتروكوك فاسيوم در برابر كارباپنم ها حساس نيستند. كارباپنم ها همچنين به ميزان ناچيزي در برابر استنوتروفوموناس و مالتوفيليا فعال اندكه اين امر باعث كاهش استفاده از آن در درمان بيماران مبتلا به فيبروز كيستي مي شوند كه با اين ارگانيسم مشكل ساز كلونيزه شده اند. اولين كارباپنم كه براي استفاده باليني مورد تاييد واقع شد، ايمي پنم- سيلاستاتين بود كه ميل به ايجاد صرع در كودكان، بويژه هنگام مننژيت، دارد و بنابراين مروپنم براي استفاده در كودكان مناسب تر است. گليكو پيتيدها آنتي بيوتيك هاي گليكوپپتيدها گليكوپپتيد عبارتند از : وانكومايسين و تيكوپلانين، كه يك مشابه كمتر در دسترس است. اين عوامل باكتريسيدند و از طريق مهار بيوسنتز ديواره سلولي عمل ميكنند. فعاليت ضد ميكروبي گليكوپپتيدها محدود به ارگانيسم هاي گرم مثبت، مثل اس. ارئوس، استافيلوكوك هاي كواگولاز منفي، پنوموكوك ، انتروكوك، باسيل، و كورينه باكتريوم است . وانكومايسين غالباً در تجارب مربوط به كودكان مورداستفاده قرار مي گيردو داراي ارزش ويژه ايدر درمان عفونت هاي جدي مثل مننژيت، ناشي از MRSA و اس. پنوموني مقاوم به پني سيلين و سفالوسپورين است. وانكومايسين همچنين عموماً در درمان عفونت ها در صورت تب و نوتروپني، در تركيب با ساير آنتي بيوتيك ها، در بيماران اونكولوژي و عفونت هاي همراه با وسايل طبي درون بدن بكار مي رود. اشكال خوراكي وانكومايسين گاهي اوقات جهت درمان كوليت پسودومامبران ناشي از عفونت باكلستريديوم ديفيسيل به كار مي رود. درمان داخل نخاعي ممكن است همچنين براي عفونت هاي منتخب CNS به كار مي رود. وانكومايسين را به دليل احتمال ايجاد سندرم redmanبايد با احتياط تجويز كرد. اين عارضه يك حالت برگشت پذير بوده كه در كودكان جوان نادر است و اصولاً آن را به سادگي و با انفوزيون آهسته دارو مي توان درمان كرد. آمينو گليكوزيدها آنتي بيوتيك هاي آمينوگليكوزيد عبارتند از: استرپتومايسين، كانامايسين،جنتامايسين، توبرامايسين، آميكاسين و نتيل مايسين. شايعترين آمينوگليكوزيد مورد استفاده در كودكان عبارتند از: جنتامايسين و توبرامايسين. اين عوامل اثرشان را از طريق مهار سنتزپروتئين اعمال مي كنند. اگرچه آمينوگليكوزيدهاغالباً در درمان عفونت هاي گرم منفي به كار مي روند، با اين حال آنها عواملي با طيف وسيع اند و در برابر اس. ارئوس موثرند، در صورت تجويز همزمان با يك عامل بتالاكتام ، داراي فعاليت سينرژيستي با آنها بر عليه استرپتوك گروه B ،ل. مونوسيتوژن، استرپتوكوك ويريدانس، كورينه باكتريوم، پسودوموناس، استافيلوكوك اپيدرميس و انتروكوك هستند. سميت آمينوگليكوزيدها را مي توان با استفاده از رژيم هاي يك بار در روز بر اساس پايش سطوح سرمي كاهش داد. هيپوكالمي، كاهش حجم ، هيپومنيزمي، و ساير داروهاي نفروتوكسيك، ممكن است موجب افزايش سميت كليوي آمينوگليكوزيدها شوند. يك عارضه نادرآمينوگليكوزيدها، بلوك عصبي – عضلاني است، كه ممكن است همراه با ساير عوامل بلوكه كننده عصبي – عضلاني و همچنين با بوتوليسم شير خواران روي دهد. تتراسيلكين ها تتراسيكلين ها (تتراسيكلين هيدروكلرايد، داكسي سيكلين،و مينوسيكلين) آنتي بيوتيك هاي باكتريواستاتيكي هستند كه از طريق اتصال به زير واحد ريبوزومي S 30 باكتريايي و نتيجتاً مهار ترجمه پروتئين ، اثر ضد ميكروبي خود را نشان مي دهند. اين عوامل از طيف وسيع ضد ميكروبي در برابر فعاليت باكتري هاي گرم مثبت و گرم منفي، ريكتزياها، و بعضي از انگل ها برخوردارند. درمان بسياري از عفونت ها از جمله تب منقوط كوه هاي راكي، ارليشيوز، بيماري لايم، و مالاريا مي شود. عوارض تتراسيكلين ها ائوزينوفيلي لكوپني و ترومبوسيتوپني (تتراسيكلين) تومور كاذب مغزي كم اشتهايي تهوع و استفراغ عفونت اضافه شده به كانديدياز، هپاتيت، حساسيت به نور يك واكنش ازدياد حساسيتي (خارش ، تشديد آسم، ادم صورت، درماتيت) يك سندرم شبهSLE (مينوسيكلين) سولفوناميدها تري متوپريم و سولفوناميدها عوامل باكتريواستاتيكي اندكه مسير سنتز فولات باكتريايي رامهاركرده و موجب اختلال درسنتز نوكلئيك اسيد و پروتئين ميشوند. سولفوناميدها درروند سنتز دي هيدروپتروئيك اسيد از پاراآمينوبنزوئيك اسيد ايجاد تداخل مي كنند، درحالي كه تري متوپريم دريك مكان پايين دست تر عمل كرده و با سنتز تتراهيدروفوليك ازدي هيدروفوليك اسيد تداخل مي كند. سولفوناميدها به شكل تزريقي و خوراكي در دسترس اند. تعداد نسبتاً محدودي از آنها براي مصرف در كودكان در دسترس قرار دارند. مهمترين عامل، تركيب تري متوپريم – سولفامتوكسازول است كه بصورت شايعي در درمان U.T.I ها و عفونت هاي پنوموسيستيس كاريني در بيماران دچار ضعف ايمني به كار مي رود . ساير سولفوناميدهاي شايع مورد استفاده عبارتند از : سولفي سوكسازول ، كه در درمان U.T.I ها به كار مي رود. سولفاديازين، كه در درمان توكسوپلاسموز و به عنوان پيشگيري جايگزيني در مقابل تب روماتيسمي حاد مورد استفاده قرار ميگيرد. ماكروليدها عبارتند از : اريترومايسين وعوامل جديد تر يعني كلاريترومايسين و آزيترومايسين. اين عوامل به زير واحد 50S ريبوزم باكتريايي متصل مي شود و طولاني شدن پلي پپتيدهاي باكتريايي را بلوكه مي كند . طيف فعاليت آنتي بيوتيك عبارت است از: عفونت هاي گرم مثبت ، مثل اس. ارئوس و استرپتوكوك گروه A ، اگر چه مقاومت نسبت به اين عوامل در حال حاضر به ميزان كمي جهانگير است، ولي موجب محدوديت سودمندي ماكروليدها در درمان عفونت هاي پوست و بافت نرم و فارنژيت استرپتوكوكي شده است. ماكروليدهاي جديدتر، آزيترومايسين و كلاريترومايسين، كارآيي خود را در درمان اوتيت مديا نشان داده است. تمامي اعضاء اين گروه نقش مهمي در درمان عفونت هاي تنفسي، از جمله پنوموني آتيپيك ناشي از M . پنومنوني، كلاميديا پنوموني، ولژيونلا پنوموفيلي، و عفونت هاي ناشي از بوردتلا پرتوزيس دارند. تليترومايسين يك آنتي بيوتيك توليدمشتق ازماكروليد اريترومايسين است. اين عوامل توسط FDA در بزرگسالان جهت درمان پنوموني خفيف تا متوسط اكتسابي از جامعه، تشديد حاد برونشيت مزمن، و سينوزيت حاد تاييد شده است و داراي تاثير خوبي در مقابل عوامل مسبب اين عفونت ها(پنوموكوك، م.پنوموني، ك.پنوموني، ول. پنوموفيل براي پنوموني اكتسابي از اجتماع ، م. كاتاراليس و ه. آنفلوانزا براي سينوزيت ) است. تداخلات دارويي با اريترومايسين و تليترومايسين، و به ميزان كمتري با كلاريترومايسين شايع است. اين عوامل مي توانند سيستم آنزيمي CYP3A4 را مهار كرده و موجب افزايش سطح داروهاي معيني همچون آستميزول،سيزاپرايد،استاتين ها،پيموزيدها و تئوفيلين شود. ساير عوامل (ايتراكونازول) ممكن است موجب بالا رفتن سطح ماكروليد شوند، در حالي كه ريفامپين، كاربامازپين، و فني توئين ممكن است سطح ماكروليد را كاهش دهد. گزارشات اندكي از تداخلات دارويي ناخواسته با آزيترومايسين وجود دارد و مقاومت متقاطع ممكن است بين يك ماكروليد و استفاده بعدي از كليندامايسين روي دهد. لينكوزاميدها سردسته گروه آنتي بيوتيكي لينكوزاميدكليندامايسين است كه براي اعمال اثرخود درسطح ريبوزومي عمل ميكند. طيف فعاليت شامل هوازي ها وبي هوازي هاي گرم مثبت است . كليندامايسين فعاليت قابل توجهي درمقابل ارگانيسم هاي گرم منفي ندارد.يك نقش مهم براي كليندامايسين دردرمان عفونت هاي ناشي ازMRSAمشخص شده است. كليندامايسين رابا توجه به نفوذ پايدارش درمايعات بدن (بجز CNS )و بافت ها و استخوان ها، مي توان در درمان عفونت هاي ناشي از MRSAمورد استفاده قرار داد. كليندامايسين معمولاً در تركيب با بتالاكتام ، در درمان عفونت هاي مهاجم استرپتوكوك A، و در درمان بسياري از عفونت هاي بي هوازي سودمند است. شكلي از مقاومت قابل القاء كليندامايسين وجود دارد كه قبل از درمان يك عفونت MRSA جدي با كليندامايسين، مشورت با يك آزمايشگاه باليني ضروري به نظر مي رسد. پسودومامبرانو، كه يك عارضه درمان باكليندامايسين است و به طور شايع در بزرگسالان ديده مي شود ، به ندرت دربيماران كودك مشاهده مي شود. كينولون ها فلوروكينولون ها (سيپروفلوكساسين، لووفلوكساسين، موكسي فلوكساسين، جمي فلوكساسين) آنتي بيوتيك هاي جديدتري هستند كه رونويسي DNA باكتريايي را با اتصال به توپي ايزومرازهاي پاتوژن هدف مهار كرده و در نتيجه موجب مهار آنزيم باكتريايي،DNA gyrase ، و رونويسي DNA مي شود. اين گروه آنتي بيوتيكي فعاليت بسيار وسيع الطيفي در مقابل ارگانيسم هاي گرم مثبت و گرم منفي دارند. بعضي از فلوروكينون ها در مقابل اس. پنوموني مقاوم به پني سيلين و MRSA از خود فعاليت بروز مي دهند. اين عوامل به شكل يكنواختي فعاليت فوق العاده اي در برابر پاتوژن هاي گرم منفي از جمله انتروباكترياسه، و پاتوژن هاي مجراي تنفسي مثل م. كاتاراليس و هموفيلوس آنفلوانزا از خود بروز مي دهند. كينولون ها همچنين در برابر پاتوژن هاي همراه با پنوموني آتيپيك به خصوص م. پنوموني ول. پنوموفيل بسيار فعالند. استرپتوگرامين ها و اگزازوليدينون ها ظهور ارگانيسم هاي فوق العاده مقاوم گرم مثبت، به ويژه VRE نياز به ابداع گروه هاي جديد آنتي بيوتيكي را براي درمان اين عفونت ها ايجاب نموده است. يكي از اين گروه ها ، گروه استرپتوگرامين است. در حال حاضر داروي مجاز اين گروه، دالفوپريستين – كينوپريستين، به شكل تزريقي براي بيماران بالاي 16 سال تاييد شده است. اين دارو در درمان MRSA ، استافيلوكوكوس كوآگولاز منفي، پنوموكوك حساس به پني سيلين و مقاوم به پني سيلين، و E. فاسيوم مقاوم به وانكومايسين اما نه E. فكاليس مناسب است. داپتومايسين داپتومايسين يك ليپوپپتيد حلقوي با طيف فعاليت بر ضد تمام ارگانيسم هاي گرم مثبت، از جمله E . فكاليس و E. فاسيوم( از جمله VRE ) و استافيلوكوك ارئوس ( از جمله MRSA ) است. ساختمان داپتومايسين يك پپتيد داراي 13 اسيد آمينه متصل به انتهاي ليپوفيليك 10 كربن است كه منجر به ايجاد يك مكانيسم عمل جديد ايجاد رخنه در غشاي باكتريايي از طريق تشكيل كانالهاي عرض غشايي مي شود. اين كانالها موجب نشت يون هاي درون سلولي مي شود كه منجر به دپولاريزه شدن غشاي سلولي و مهار سنتز مولكول هاي درشت مي شود. يك نتيجه تئوريك داپتومايسين در درمان عفونت هاي جدي، فعاليت باكتريسيدي آن در مقابل MRSA و انتروكوك است. اين دارو از طريق IV تجويز مي شود. تجربه در كودكان محدود است، ميوپاتي و بالا رفتن كراتين فسفوكيناز توصيف شده است. داپتومايسين به وسيله سورفكتانت غير فعال مي شود و نبايد از آن در درمان پنوموني استفاده مي شود. عوامل متفرقه امروزه كلرامفنيكل به خاطر عوارضش به ندرت مورد استفاده قرار مي گيرد، اين دارو هنوز هم گاهي در درمان عفونت هاي كودكان، به ويژه آنجايي كه CNS را مبتلا مي كند، ايفاء نقش مي كند. اين عوامل به پيتيديل ترانسفراز، كه جزئي از ريبوزوم 50S است، متصل شده و موجب مهار سنتز پروتئين باكتريايي مي شود. مترونيدازول، كه از طريق اختلال در سنتز DNAعمل مي كند، يك نقش منحصر به فرد به عنوان يك عامل ضد بي هوازي و همچنين برخوردار از فعاليت ضد انگلي و ضد كرمي، دارد. ريفامپين ، كه RNA پلي مراز باكتريايي را مهار مي كند، داراي نقشي عمده در درمان T.B است و همچنين در عفونت هاي باكتريايي ديگر بيماران كودك مفيد است، و معمولاً به عنوان دومين عامل (سينرژيستي) براي درمان عفونت هاي اس. ارئوس يا براي حذف كلونيزاسيون H.آنفلوانزا نوع b و N . مننژيتيديس به حساب مي آيد.

قسمتی از متن بالا پروژه میباشد که به صورت نمونه ، بعد از پرداخت آنلاین در جزوه باز آنی فایل را دانلود نمایید .

  

 « پرداخت آنلاین و دانلود در قسمت پایین »